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title: "セキュリティ事故の報告書（社内用）｜AI-Ready.jp"
url: https://www.ai-ready.jp/templates/incident-report-form/
description: "セキュリティ事故の分類・発覚と発生の日時・起きていること・対応の経過・想定される原因・影響の範囲・報告と届け出の状況を、第一報から最終報まで同じ様式で社内に報告するWordのひな形です。"
updated: 2026-11-12
publisher: "フロレンティナ株式会社"
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ひな形Word更新 2026-11-12

# セキュリティ事故の報告書（社内用）

このひな形でできること

セキュリティの事故の状況・対応の経過・影響の範囲・報告と届け出の状況を、第一報から最終報まで同じ様式でまとめ、経営者や関係する部署に報告できます。

ダウンロード（Word・38KB・無料・登録不要）

[セキュリティ事故の報告書（社内用）をダウンロード](https://www.ai-ready.jp/assets/downloads/incident-report-form.docx)

自社の規程・契約・関係する法令に合わせて直してお使いください（[サイトの利用について](https://www.ai-ready.jp/policy/terms/)）。

ガイド「[セキュリティ事故が起きたときの対応の手順](https://www.ai-ready.jp/guide/security-incident-response/)」で触れている、IPA（情報処理推進機構）の「中小企業のためのセキュリティインシデント対応の手引き」が挙げる「事故のときに整理する事項」に合わせたWordのファイルです。同じ様式で第一報・続報・最終報を出すと、何が分かり、何が変わったかを比べやすくなります。保守の事業者や相談窓口に状況を伝えるときの手元の資料にも使えます。

## 使い方

① **第一報を早めに出します。** 分かっている範囲で「1. 報告の基本情報」と「2. 事故の概要」を書きます。分からない項目は「調査中」と書きます。

② **5W1Hで整理します。** 「3. 5W1Hでの整理」に、いつ・どこで・誰が・誰を・何を・なぜ・どうしたのかを書きます。

③ **対応の経過を時系列で書きます。** 「4. 対応の経過」に、日時・行ったこと・担当を1行ずつ足していきます。

④ **影響の範囲と報告の状況を書きます。** 対象のシステムと情報、件数、個人データが含まれるか、取引先・顧客への影響を書き、報告・届け出の先ごとに要否と日時を記録します。

⑤ **続報・最終報で更新します。** 判明したことを書き足し、報告の区分と版を改めます。最終報では、復旧の内容・根本の原因・再発防止策を書きます。

⑥ **確認と承認を受けます。** 責任者が確かめ、経営者の承認を受けて保管します。

同じ様式で、第一報から最終報まで

**第一報**：分かっている範囲で概要を書く。分からない項目は「調査中」

**続報**：判明したことを書き足し、報告の区分と版を改める

**最終報**：復旧の内容・根本の原因・再発防止策を書き、**経営者の承認を受けて保管**

この様式は社内用です。個人情報保護委員会への報告は、委員会のページの漏えい等報告のフォームで行う形になっています。詳しくは専門家にご確認ください。

## 中身（見出し）

| 見出し | 書くこと |
|---|---|
| 1. 報告の基本情報 | 報告書の番号、報告の区分（第一報・続報・最終報）と版、作成日時、作成者、報告先 |
| 2. 事故の概要 | 事故の分類、関係する事業者（委託元・委託先を含む）、責任者と担当者、発覚の日時、発生の日時、起きていること、想定される原因 |
| 3. 5W1Hでの整理 | いつ、どこで、誰が、誰を、何を、なぜ、どうしたのか |
| 4. 対応の経過 | 日時、行ったこと、担当、メモ |
| 5. 影響の範囲 | 対象のシステムと情報、件数・人数、個人データの有無、取引先・顧客への影響、業務への影響 |
| 6. システムの状況 | システムの概要、アプリケーションとバージョン、OSと物理的な所在地、構成図、サービスの利用・運用の状況、セキュリティのツール |
| 7. 報告・届け出の状況 | 報告の先、要否、期限、報告した日時、担当 |
| 8. 復旧と再発防止 | 修復の内容、証拠の保全、復旧の日時、根本の原因、再発防止策 |
| 9. 確認と承認 | 確認者、承認者、承認日 |

## 記入例

架空の会社「株式会社〇〇」で、顧客あてのメールを誤った宛先に送った場合の第一報の例です。

- **1. 報告の区分：** 第一報（版1）。報告先は経営者と営業部長。
- **2. 事故の分類：** 情報漏えい（メールの誤送信）。起きていることは「顧客1社あての見積書を、別の取引先に送った」。想定される原因は「宛先の入力の候補から誤って選んだ」。
- **4. 対応の経過：** 「［日時］送信先に連絡し、受け取ったメールと添付の削除を依頼」「［日時］削除の完了の連絡を受けた」。
- **5. 影響の範囲：** 見積書1件。個人データは「担当者の名前とメールアドレスを含む」。件数・人数は1名。
- **7. 報告・届け出の状況：** 個人情報保護委員会への報告の要否は「確認中」（「個人データの漏えい等の確認表」で確かめる）。

## 使うときの注意

- **自社の規程・体制に合わせて直してください。** 項目は一般的な例です。事故の対応の手順や報告の流れが決まっている場合は、その内容に合わせて整えます。
- **報告書の扱いに気をつけてください。** 報告書には、被害の状況や個人の情報が書かれることがあります。見られる人を限り、保管の場所と期間を決めておきます。
- **個人データの漏えいのおそれがあるときは、法令を確かめてください。** 個人情報保護法第26条は、一定の事態について個人情報保護委員会への報告と本人への通知を求めています。報告は委員会のページの漏えい等報告のフォームで行う形になっています。該当するかと最新の扱いは委員会のページで確かめ、弁護士などの専門家に確かめていただくと安心です。
- このひな形は参考のための資料で、監査・評価・認証に代わるものではありません。特定の製品・サービス・会社をお勧めするものでもありません。

## よくあるご質問

Q原因がまだ分からない段階でも、報告書を出してよいですか？

A出してかまいません。IPAの手引きは、事故のときに整理する事項として「想定される原因」を挙げており、現時点で想定される原因を書く形になっています。分からない項目は「調査中」と書き、続報で更新していくと、経営者が早く状況をつかめます。

Qこの報告書を、そのまま個人情報保護委員会に提出できますか？

Aこの様式は社内用です。個人情報保護委員会への報告は、委員会のページにある漏えい等報告のフォームで行う形になっています。社内の報告書で整理した内容は、フォームに入力するときの下書きとして使えます。

## このひな形を使うガイド

- [AIの不具合・事故への備えと対応：平時の準備と、起きたときの流れ](https://www.ai-ready.jp/guide/ai-incident-management/)ガイド
- [個人データの漏えい等の対応と報告](https://www.ai-ready.jp/guide/personal-data-breach-response/)ガイド
- [失敗を共有できる場づくりとAI活用：ヒヤリ・ハットを報告しやすくする](https://www.ai-ready.jp/guide/psychological-safety-and-ai/)ガイド
- [ランサムウェアへの備え](https://www.ai-ready.jp/guide/ransomware-preparedness/)ガイド
- [セキュリティ事故が起きたときの対応の手順](https://www.ai-ready.jp/guide/security-incident-response/)ガイド

## 次の一歩

[測るAI-Ready診断（無料）いまの準備状況を、7つの柱で確かめられます。](https://www.ai-ready.jp/diagnosis/) [相談する結果の解説（30分・無料）診断の結果をもとに、オンラインでご説明します。](https://www.ai-ready.jp/consult/review/) [窓口ご相談のお申し込み経営・M&A・事業承継・上場・バリューアップはフロレンティナ、AIの導入・開発・データ・セキュリティ・研修はアメリア・テクノロジーがお受けします。](https://www.ai-ready.jp/consult/apply/)

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出典：フロレンティナ株式会社「セキュリティ事故の報告書（社内用）｜AI-Ready.jp」 https://www.ai-ready.jp/templates/incident-report-form/